Автор тексту: Friedrich Hohenstaufen
Решту авторських статей можна прочитати тут
Французький лікар і засновник психіатрії у Франції — Філіпп Пінель (1745-1826) — іноді розглядається поруч із постатями Кабаніса та Біша й навіть змішується з ними. Тому ми вирішили розглянути його найвідоміший твір і прояснити це питання. Якщо одразу перейти до висновків, то варто визнати, що певний вплив цих двох мислителів тут відчувається. Навіть якщо не цих лікарів, то принаймні загальна інтелектуальна атмосфера Франції робить їх усіх подібними. Виявити сліди сенсуалізму Кондильяка в трактаті Пінеля неважко, але, як правило, він критичний. Не з консервативної, а радше зі скептичної точки зору. Пінель на їхньому тлі виглядає так само, як Юм на тлі Кондильяка. Водночас у деяких статтях пишуть, що Пінель був ідеологом, учнем Кондильяка, якого в 1780-х роках запросили до салону мадам Гельвецій і який співчував Французькій революції. З Кабанісом він був добре знайомий і навіть дотримувався деяких його порад щодо того, де й у кого продовжувати навчання. Але навіть якщо все це так, то на момент написання свого найвідомішого твору, у 1801 році, він уже значно віддалився від ідеологів. Тож його можна розглядати як тактичного союзника ідеологів, але лише дуже й дуже обережно.
Пінель народився в родині спадкового лікаря. Початкову освіту здобув в єзуїтському колежі, де готувався до священницької професії. Після закінчення колежу переїхав до Тулузи й вступив до університету на фізико-математичний факультет. Закінчивши університет, Пінель працював викладачем у колежі, але згодом ухвалив несподіване рішення присвятити себе медицині. Захистивши докторську дисертацію в Тулузькому університеті, через рік він переходить до університету Монпельє, де міститься одна з найзнаменитіших медичних шкіл Європи, і звідки бере початок учення Ксав’є Біша. Тому вважається, що Пінель загалом був радше прихильником віталізму, і що на його погляди вплинув французький віталіст Теофіль де Бордьє (1722-1776). Одержавши таку медичну освіту, Пінель 1778 року перебирається до Парижа. Там він працює психіатром у приватній лікарні та редагує «Журнал здоров’я» (1784-1789), де публікує статті з гігієни та психіатрії. Там само він зближується з ідеологами та Кабанісом, і завдяки їхній допомозі та протекції (!) 1792 року Пінеля було призначено лікарем паризького закладу для божевільних Бісетр. У Бісетрі він учинив акт гуманності, що став знаменитим: домігся в революційного Конвенту дозволу зняти ланцюги з душевнохворих. Щоправда, це радше легенда, і навіть у розглянутій нижче книзі він не приписує цього особисто собі, а посилається на заслуги адміністратора лікарні Пуссена. І все ж певний ідейний вплив Пінеля тут мав бути. Він також домігся запровадження в практику лікарняного режиму для таких пацієнтів, лікарських обходів, лікувальних процедур і багато чого іншого. Пінель надав хворим свободу пересування лікарняною територією, замінив похмурі темниці сонячними кімнатами з доброю вентиляцією та запропонував моральну підтримку й добрі поради як необхідну частину лікування. Нововведення Пінеля увінчалося успіхом: побоювання, ніби божевільні, не скувані ланцюгами, становитимуть небезпеку і для себе, і для оточення, не справдилися. У самопочутті багатьох людей, які десятиліттями перебували в ув’язненні, за короткий час сталися значні поліпшення, і цих пацієнтів було випущено на волю. Невдовзі з ініціативи Пінеля від ланцюгів також звільнили пацієнтів інших закладів (зокрема, паризької лікарні для жінок із психічними розладами Сальпетрієр), і в Європі поширився принцип їхнього гуманного утримання з наданням свободи та життєвих зручностей. Звісно, Пінель не був ані першим, ані єдиним. Ще до нього деякі психіатри в лікарнях Італії та Франції вже звільняли пацієнтів від ланцюгів і гуманізували їхнє утримання, але випадок із Пінелем став найгучнішим і справді впливовим. Це досягнення, міцно пов’язане з ім’ям Філіппа Пінеля, принесло йому визнання в усьому світі. Його називають «батьком сучасної психіатрії», оскільки він розробив першу класифікацію психічних захворювань.
У 1794 році став професором і згодом завідував кафедрою внутрішніх хвороб і психіатрії в паризькій Еколь-де-Санте. Пінель здобув широку відомість також як автор наукових праць у галузі психіатрії. Його трактат про душевні хвороби (1801) вважається класичною працею; у Франції Пінель став засновником наукової школи психіатрів. Окрім психіатрії, працював також у галузі внутрішньої медицини й 1797 року видав твір «Філософська нозографія», у якому стверджувалося, що метод дослідження в медицині має бути аналітичним, як у природничих науках. Ця праця протягом двадцяти років витримала 6 видань (у 1797, 1803, 1807, 1810, 1813 і 1818 рр.), була перекладена німецькою мовою і відіграла велику роль у розвитку раціональної медицини. З учнів і прямих спадкоємців Пінеля найважливішим і найвідомішим вважається Жан-Етьєн Домінік Ескіроль (1772-1840), майже ровесник фізіолога Рішерана.
Вплив Пінеля на розвиток психіатрії був настільки великий, що у спеціальній літературі було прийнято говорити про «епоху Пінеля». Матт Муїджен, говорячи про процес перетворення психіатричної допомоги в Європі, зазначає, що в цьому процесі, очевидно, вирішальну роль відіграло вплив фахівців, головно психіатрів, які виступали борцями за зміни, таких як Пінель у Франції в XIX столітті та Базалья в Італії в XX столітті. Вони запропонували концепції нових моделей гуманної та ефективної допомоги, революційні для свого часу, що витісняли незадовільні й нелюдяні традиційні служби. Їхнім реальним досягненням було вміння спонукати політиків підтримати ці концепції та переконати колег упровадити їх, тим самим відкриваючи можливість реальних і стійких змін.
Медико-філософський трактат про душевний розлад (1801)
Цей огляд я роблю за другим виданням твору Пінеля. Перше вийшло 1801 року, ще до публікації трактату Кабаніса, друге вийшло вже 1809 року, після смерті Кабаніса. Це немалий проміжок, але видання 1809 року зручніше для роботи з текстом. У передмові він уже рефлексує над вадами першого видання, уже посилається на Ескіроля як на свого видатного спадкоємця, чиї праці внесуть у тему психіатрії значно більше, ніж сам Пінель. Тут одразу вказується на те, що нові лікувальні заклади та їхні методи мають бути емпіричними, спостережливими й суворо науковими. Найважливіша практична подія, яку він тут відзначає вже як історичну, — скасування залізних ланцюгів, яке Пінель прямо пов’язує з новою системою лікування та з діяльністю наглядача Пюссена. Сенс реформи не в сентиментальній м’якості, а в раціональнішій дисципліні: ланцюг, за Пінелем, не приборкує божевілля, а часто закріплює лють; поміркованіший примус, нагляд і порядок дають кращий результат. Особливо він переймається через вульгаризацію своїх книжок в очах ширшої публіки й пише, що деякі з термінів у цій книзі потрібно буде дуже ретельно розтлумачити:
«Такі поняття, як помішання, манія, меланхолія і деменція, могли б тлумачитися в тому самому сенсі, що й «божевілля», «марення», «сум’яття розуму», «затьмарення розсудку» та інші слова, уживані в буденному громадянському житті. Щоб уникнути будь-якої двозначності, я вважав своїм обов’язком, перш ніж перейти до подальших міркувань, визначити ті фізичні й моральні ознаки, що дають змогу виокремити згадані вище стани саме як хвороби».
Найважливіший тезис передмови полягає в тому, що звичайне джерело розумового розладу — людські пристрасті, які стали надмірними або озлобленими через життєві перешкоди. Звідси у Пінеля медицина негайно поєднується з історією звичаїв, біографією, сімейним життям, релігією, історією кохання й честолюбства, з впливом бідності та наслідками воєн. Пінель також говорить про необхідність статистики. Лікар не повинен вихвалятися окремими чудесними зціленнями; він зобов’язаний рахувати хворих, зіставляти кількість одужань із загальною кількістю надходжень, порівнювати роки, застосовувати розрахунок імовірностей. Ще він дуже критично ставиться до «ідеологістів». Порівняно зі суворою й науковою логікою фактів, з погляду Пінеля, вони надто віддаляються в царину метафізики. Завершуючи передмову, Пінель підкреслює величезне значення внутрішнього устрою та переваг приміщення для шпиталю божевільних. Він висловлює бажання, щоб колись було збудовано новий заклад, спеціально призначений для цієї мети й гідний могутньої та просвіченої нації. При цьому він ставить полемічне запитання: чи знову архітектор братиме за взірець клітки, у яких замикають диких звірів? Хіба хворий із відчуженням не потребує також чистого й здорового повітря, риторично запитує Пінель.
У передмові до першого, давнішого видання Пінель починає з програмної відмови від метафізичних спекуляцій. Його не надто цікавить місцеперебування душі тощо. Далі йде критика стану психіатричної практики. Розумове відчуження, за Пінелем, настійно потребує уваги справжніх спостерігачів через той дивний, непослідовний і змішаний стан, у якому перебуває ця галузь. З одного боку, у численних громадських і приватних закладах для відчужених панують емпіричні методи, суперечливі думки або сліпа рутина, що її приймають за правило. З іншого боку, в деяких закладах Англії та Франції можна бачити щасливі результати регулярних методів, уже підтверджених багаторазовим досвідом; відомості, поширені окремими фактами в збірниках найславетніших академій, і загальну згоду щодо деяких основних принципів між найосвіченішими давніми та сучасними лікарями. У примітці Пінель зазначає, що Цельс (лікар-епікуреєць) особливо наполягає на моральному режимі й радить керуватися особливим видом манії, яку належить лікувати; Целій Авреліан, за його словами, не менш точний, оскільки рекомендує не посилювати лютість хворих ані надмірною поступливістю, ані недоречними протидіями. Цей останній автор уже розумів необхідність доручати відчужених начальникові, здатному вселяти їм змішане почуття страху й поваги, тобто авторитету, який украй важливий і в системі самого Пінеля.
Він стверджує, що саме в деяких госпіталях для відчужених особливо виразно видно: нагляд, регулярний порядок служби, гармонія всіх засобів санітарії та вдале застосування моральних ліків становлять справжнє знання, незрівнянно певніше, ніж мистецтво вигадувати витончені формули ліків. Але труднощі цієї галузі, за його словами, подвоюються вже на вході через широту й різноманітність необхідних додаткових знань. Пінель висуває до лікаря дуже широкий коло знань. Лікар душевних хвороб має розуміти історію людських пристрастей: честолюбство, прагнення до слави, науковий ентузіазм, мистецьке натхнення, життя на самоті, нещасливе кохання. Він має бути обізнаний з аналізом людського розуміння у Локка та Кондильяка:
«Чи зможе він простежити всі зміни або спотворення функцій людського розуму, якщо не розмірковував глибоко над працями Локка і Кондильяка та не опанував досконало їхнє вчення?».
Він не зможе суворо звітувати собі в незліченних фактах, які відбуватимуться перед його очима, якщо рабськи йде протореними шляхами й позбавлений твердого судження та палкого прагнення вчитися. Історія манії, додає Пінель, пов’язана з усіма помилками й ілюзіями неуцтва та довірливості: чудесами, удаваними одержимостями демоном, ворожінням, оракулами й чаклунством. Руссо, у нападі дошкульного настрою, закликав медицину прийти без лікаря; але, на думку Пінеля, він значно краще послужив би людству, якби своїм красномовним голосом обрушився на самовпевнене невігластво й закликав справжній талант до вивчення науки, яку найважливіше поглибити й добре знати.
Далі Пінель переходить до критики давнього обмеженого емпіризму. Уже від найдавніших часів він змусив прийняти удавані специфічні засоби, чесноти яких перебільшували, а способи застосування безконечно варіювали, щоб забезпечити успіх або запобігти незручностям. Далі він оцінює давніх медичних авторів. Особливо він хвалить стоїка Аретея та епікурейця Цельса. Але далі їхні школи не розвивалися, бо бар’єром тут постав авторитет Галена. Цього римського лікаря Пінель загалом цінує не надто високо. Безперервна боротьба Галена з різними сектами догматиків, методистів, емпіриків та еклектиків, його бажання стати суперником самого Гіппократа й панувати в школах, його доведений до чудесного талант прогнозу та заняття анатомією не залишили йому ані часу, ані волі спеціально віддатися окремій доктрині.
Після огляду античності Пінель переходить до наступних віків і різко характеризує галенізм та хибну хімію, застосовану до медицини. Прихильник атомізму Сеннерт, а також Рів’єр, Платер, Гейрній, Горстій і багато інших повторювали шкільні слова на кшталт «темпераменту мозку», «делірію», «прогнозу», «схолій», пояснювали хворобу через гарячі якості, шкідливі матерії, випари, очищення та складні лікарські схеми. Пінель явно не терпить словесної медицини: коли терміни множаться, а спостережень немає. Німецькі школи XVIII століття — Гофман, Шталь, Бургаве — також дістають стриману оцінку. Гофман, за Пінелем, запроваджує розпливчасті теорії; Шталь переносить сюди свою темну й загадкову доктрину; Бургаве дає точний лаконічний опис манії, але помилково рекомендує раптове занурення в холодну воду як основний засіб, що походить від фантазії Ван Гельмонта. Англійські та німецькі монографії другої половини XVIII століття він оцінює суворо. В Англії згадуються Батті, Гарпер, Перфект та інші автори трактатів про божевілля; але більшість праць, за Пінелем, лишаються компіляціями з розрізненими фактами. Виняток становить доктор Перфект, який опублікував 108 спостережень, особливо цінних розмаїттям випадків: меланхолія із суїцидальними нахилами, гіпохондрія, манія після пологів, манія після припинення менструацій, фанатизм, пияцтво, спадковість. У Німеччині особливо вирізнено Гредінга, який займався анатомічними дослідженнями мозку та черепа в душевнохворих, хоча Пінель застерігає, що посмертні зміни мозку й черепа не можна легко пов’язувати з прижиттєвими інтелектуальними розладами.
Наприкінці вступу, коли Пінель вибудовує загальний план книги, постає дуже подвійний підхід. З одного боку — він критик вузького емпіризму, шукає філософських осяянь і вдалих узагальнень, творчого підходу. Надто суха й формальна наука його відштовхує, і він навіть відмовляється від можливості локалізувати психічні якості в мозку. Водночас для лікування хворих він пропонує вибудувати авторитет лікаря, навіювати хворим страх і повагу, контролювати їх, якщо не суворо фізично, то бодай ментально. Це його консервативний бік. Але з іншого боку — відмовляючись від редукції психіки до фізіології мозку, Пінель пропонує… класичний емпіризм, аналіз підсумкових фактів, без проникнення в сутність тощо. Науку він при цьому все одно хоче зводити до фізики і навіть до методів статистики (!), попри авторитарність, він навіть ліберальний у питанні утримання хворих, чим і здобув свою гучну славу. Але якщо вибрати з усього цього якийсь один узагальнювальний образ, то перед нами суворий емпірик і скептик, у дусі позитивізму.
«Віднині не приватні судження і не блукання палкої уяви мають диктувати зміст подібних праць, а щира й чиста людинолюбність, точніше — сердечне бажання сприяти суспільній користі. Я надаю освіченому читачеві судити про те, чи впорався я з цим завданням».
Усі деталі трактату Пінеля нас не цікавлять. Само собою, це вже давно застарілі спроби створення психіатрії як науки, з безліччю класифікацій хвороб і описами їхніх можливих причин та можливого лікування. Цього разу ми будемо вкрай стисло викладати матеріал, зосереджуючи увагу лише на тому, що може бути пов’язане з питаннями філософського матеріалізму. Наприкінці попереднього «загального плану» книги Пінель не лише відмовляється від спекуляцій на тему мозку (не заперечуючи зв’язку, але й не підтверджуючи його), а ще й заявляє, що:
«Ревні послідовники витончених теорій Дарвіна і Брауна, а також інших, новіших авторів, без сумніву, вважатимуть, що я допустив серйозний недогляд, не побажавши заглибитися в їхні піднесені міркування. На такі закиди я маю лише одну відповідь: я навряд чи міг би наводити ці вчення інакше, як приклади омани розуму та марення; а тому, аби зберегти спокій, я визнав за краще зовсім обійти їх мовчанкою».
Починається перша частина книги. Пінель каже, що відомості про минуле хворого бувають точними, неточними або й зовсім відсутніми; враховувати слід лише надійні відомості, неодноразово підтверджені спостереженням. Головний висновок: алієнація, або відчуження — іноді виникає через фізичні ушкодження або вроджену схильність, але найчастіше — через дуже сильні й глибоко пригнічені моральні афекти. Пройдемося бодай суто за змістом. У першому розділі він говорить про вроджені вади та передавання захворювань через механізми спадковості. Щоправда, цей механізм у Пінеля не надто жорсткий: це радше схильність, яка може роками не виявлятися, доки її не викличуть горе, пристрасть, хвороба, еротичне збудження або життєві проблеми. Далі йде розділ про вплив виховання, і після низки прикладів він доходить висновку про необхідність золотої середини. Не надто потурати дітям і не надто їх тиранізувати. Третій розділ присвячено порушенню способу життя: безсонню, стимуляторам, алкоголю, надмірній праці тощо. Потім подано розділи про різні варіанти впливу пристрастей (гнів, страх, жах, радість, ревнощі, заздрість тощо і т. ін.). Щоправда, вони в нього не цілком психічні, а радше психосоматичні, не без впливу фізіології тіла. Тож зовсім уже далеко від матеріалізму Пінель не відходить. Саме тому один із розділів присвячено впливу хвороб, травм, алкоголізму та всіляких інших матеріальних чинників. Звісно, впливає також різновид їжі, загальний клімат країни і взагалі всі зовнішні чинники, але це вже меншою мірою. Найцікавіший у першій частині книги розділ — про меланхолійний склад деяких особистостей. Загалом тут він використовує стереотип про похмурих меланхолійних англійців, але далі йдуть приклади з Англії та Франції, які за бажання можна прочитати як критику релігії.
Надмірно збуджена релігійність може так сильно діяти на слабкі уми, що порушує інтелектуальні функції й потребує фізичних і моральних засобів лікування. Він спеціально каже, що розглядає це «з суто медичної точки зору», нібито просто трактує фанатизм як крайність і хворобу. В Англії, наприклад, методисти або пуритани, які малюють похмурий образ мстивого Бога, здатні довести вразливу людину до меланхолії, безсоння, страху, виснаження й прагнення до самогубства. Одна людина, колись весела й помірковано віддана втіхам, після розмов із методистом стає пригніченою та підозрілою. Інший випадок, узятий із праць доктора Перфекта, завершується щасливіше: лікування, фізичний і моральний режим, а також поради більш просвіченого духівника приводять до одужання. Французькі приклади аналогічні: надмірна побожність, болісні спогади про колишню сповідь у присяжного священника, страх перед цивільним шлюбом, докори сумління через читання романів, релігійний екстаз, гординя під личиною благочестя тощо. Особливо виразний приклад дружини кравця, яка проводила дні в церквах, зневажала чоловіка й вимагала, щоб він служив їй навколішках як привілейованій душі, сповненій надприродних ласк. Останній його приклад — багата жінка, яка після революційних лих і смерті рідних шукає розради в релігії та самотності; згодом з’являється спритна людина, що, користуючись її слабкістю, втягуює її в секту «ілюмінатів» і за допомогою таємних церемоній переконує, ніби вони пов’язані містичним шлюбом. Конфлікти з родичами, спадкові сподівання, релігійні практики, пости, молитви й усяке інше — доводять цю жінку до розвитку манії.
Друга частина книги безпосередньо пов’язана з теорією сенсуалізму. Він буквально починає її зі слова ідеологія. Але не для того, щоб підписатися під важливістю цієї школи для теми психології та психіатрії, а щоб описати її як щось радше погане, уже встигле застаріти. І тільки завдяки Пінелю цей мотлох ще може дістати друге життя!
«Ідеологія, без сумніву, багато в чому втратила свою добру славу в очах громадськості порівняно з тим твердим і суворим шляхом, яким ідуть фізичні та математичні науки. Однак, якщо вона ще далека від того, щоб посісти почесне місце завдяки точності й незламності своїх принципів, чи варто віддавати її забуттю? Чи допустимо нехтувати прагненням надати їй більш досвідного, експериментального характеру й заперечувати те, наскільки тісно вивчення функцій людського розсудку пов’язане з іншим предметом, глибоке пізнання якого є таким важливим, — я маю на увазі історію та різні наслідки душевного розладу?
[…] Можливо, результати моїх спостережень над божевільними матимуть благотворний вплив на принципи Ідеології й спонукають її обрати інший напрям».
Коротко кажучи, на його думку, ідеологія не повинна підміняти медицину абстрактною метафізикою. Її треба зробити більш досвідною, тісніше пов’язаною зі спостереженням. І далі він, розділ за розділом, розглядає, як психічні розлади впливають на різні духовні якості, дотримуючись того порядку, який найчастіше можна зустріти в трактатах сенсуалістів. Пінель починає з фізичної чутливості, включаючи до неї, подібно до Кабаніса і Біша, також і внутрішні відчуття. У другому розділі розглядаються ураження сприйняття зовнішніх предметів. Далі послідовно розглядаються розлади, пов’язані з мисленням, пам’яттю, асоціацією ідей, судженнями, афектами та уявою. А завершується все розділом про зміни морального обличчя загалом. Приклади прямого цитування представників сенсуалістичної традиції тут теж далекі від шанобливих, ось один із прикладів:
«Одна людина, наділена освіченим розумом і прекрасною пам’яттю, так старанно вивчала праці Кондильяка і настільки ними перейнялася, що уявила, ніби знаходить у них зародки й основи всіх інших наук. Вона почала твердити, що всі інші книги з історії, фізики, хімії й навіть математики слід спалити як цілковито непотрібні. Її уява розпалювалася дедалі дужче, і зрештою вона уявила себе посланцем Всевишнього, покликаним поширити це вчення й зробити його всесвітнім. Подібно до всіх великих мужів, вона чекала переслідувань; і коли одного разу їй пригрозили переведенням до дому для божевільних, вона, здавалося, лише зраділа цьому, знайшовши в погрозі привід для тріумфу. «Тим краще, — мовила вона з усмішкою, — це означає, що мої вороги тремтять і подвоюють свої зусилля в ненависті та помсті в міру того, як мої принципи поширюються по земній кулі»».
Тут він згадує й знаменитого «дикуна з Аверона», так би мовити, дитину-мауглі. Але Пінель не хоче знову вступати в суперечку, хоча й наполягає, що багато вчинків таких дітей можуть бути плодом наслідування, а не справжнього розуміння. У третій частині Пінель докладно розглядає манію, меланхолію, деменцію та ідіотизм. Самі по собі вони нас теж не цікавлять, зате тут знову є згадки Локка і Кондильяка, і знову вони більш ніж критичні: «Випадки манії, що супроводжується люттю, але перебігає без марення і будь-якої безладності в думках, аж ніяк не рідкі як серед жінок, так і серед чоловіків. Вони наочно демонструють, наскільки розлади волі можуть бути відокремлені від розладів розсудку, хоча часто вони й виявляються спільно. Неможливо без тремтіння помислити про ту страхітливу силу, яку можуть набувати подібні мимовільні потяги. Свого часу в лікарні Бісетр я спостерігав одного хворого, чиї симптоми могли б видатися своєрідною загадкою, виходячи з тих уявлень про душевнохворих, що були подані Локком і Кондильяком». Пінель явно дістає якесь приховане задоволення від того, щоб побивати модну теорію. В іншому розділ сповнений прикладів людей, які переконували себе, що вони спадкоємці королівських родів, посланці Ісуса, одержимі Дияволом тощо. У розділі про манії Пінель прямо полемізує з Локком. Можна справедливо захоплюватися його творами і водночас визнати, що його уявлення про манію дуже неповні, коли він вважає її невіддільною від марення. Опосередковано з традицією сенсуалізму пов’язана критика Еразма Дарвіна.
Пінель вважає Дарвіна та його «Zoonomia, or the Laws of Organic Life» (1796) прикладом хибної класифікації. Він каже, що Дарвін побудував класифікацію хвороб на найдивніших принципах і розглядає манію головно з боку моральних афектів, які вона може спричиняти. Він розрізняє манію, поєднану з приємними ідеями без збудження і без розвитку м’язових сил; манію, що змушує хворого докладати найсильніших зусиль, аби здобути бажаний предмет або усунути ненависний; і ще одну форму, поєднану з заціпенінням і непереборним потягом до відчаю. Пінель вважає, що такому авторові було легко зібрати в суспільстві або медичних працях гострі анекдоти про виняткове марення меланхоліків, розважити читача, пожертвувати точністю заради цікавості й при цьому забути основні ознаки манії та її справжній поділ на види. У примітці він наводить приклад із Дарвіна. Той позначає як особливий вид манії «avaritiae amor», любов до скупості, і розповідає про надзвичайно скупого й ощадливого хірурга, який, успадкувавши майже сто тисяч ліврів ренти, впав у манію зі страху бідності й щодня стогнав про своє злиденне становище, ніби йому загрожувала смерть у в’язниці або в публічному домі для жебраків. Пінель додає, що Дарвін навіть прості вади й суспільні дивацтва приймає за відчуження: сентиментальне кохання, надмірне самолюбство, марнославство походження, сильне бажання здобути відомість, звичку віддаватися сумним думкам, живі жалощі жінок через утрату краси, страх смерті й тому подібне. Такий підхід, за їдким зауваженням Пінеля, перетворив би найквітучіші міста на Petites Maisons, тобто на суцільні будинки для божевільних.
Четверта частина трактату присвячена внутрішній організації лікарні. Пінель починає з характерної сцени. Відвідувачі Сальпетрієра, які чекали побачити крики, ланцюги, бруд і хаос, з подивом запитували: «Де ж божевільні?». Для Пінеля це найкращий комплімент закладові. Головна думка всієї цієї частини: психіатричне лікування — це не лише ліки і не лише розмова. Це організація середовища. Архітектура, розпорядок дня, їжа, праця (так, треба працювати), прогулянки, ізоляція, авторитет наглядача, заборона жорстокості служителів, обмеження візитів, уміння добирати тон до характеру хворого — усе це для Пінеля є частиною лікування. Він намагається створити стійку систему зовнішніх умов, через яку поступово повертається самоконтроль. Пінель вважає порядок однією з основ лікування манії. Без порядку немає точного спостереження, немає стійкого одужання, а ліки перетворюються на видимість терапії. Наглядач повинен знати кожного хворого: його звички, колишній характер, характер марення, ступінь небезпеки, чутливість до м’якості або суворості. Одними з найскладніших випадків Пінель вважає релігійні помішання, і тут він знову перебуває на межі критики релігії. Найзнаменитіша його реформа — відмова від жорстоких форм утримання хворих: «Надзвичайно важливо, щоб керівництво душевнохворими ґрунтувалося на принципах людинолюбства і висновках просвіченого досвіду». Тут є, наприклад, такі пасажі про ланцюги:
«Воістину «дивовижним» винаходом є це безперервне використання ланцюгів — засіб, що лише увічнює лють божевільних у період їхнього ув’язнення. Воно служить тільки для того, щоб заповнити брак завзяття в неуків-наглядачів, підтримувати в серцях хворих постійну озлобленість разом із прихованою жагою помсти та сіяти в лікарнях галас і безлад. Подібні згубні наслідки викликали в мене глибоку тривогу під час виконання моїх обов’язків лікаря в Бісетрі в перші роки Революції. Із найглибшим жалем я усвідомлював, що не зможу на власні очі побачити щасливий кінець цього варварського й косного звичаю. Проте я залишався спокійним, покладаючись на майстерність доглядача цього хоспісу — пана Пюссена, який не менше за мене прагнув покласти край такому прикрому забуттю істинних принципів гуманності. Йому вдалося досягти цього два роки по тому, після преріаля VI року; і ще ніколи жоден захід не був так ретельно обдуманий і не супроводжувався таким очевидним успіхом».
Та Пінель не відмовляється від примусу взагалі. Він не анархічний гуманіст, а лише реформатор дисципліни, що пропонує окремі послаблення. Його принцип: хворі — не злочинці, а стражденні люди; їх треба лікувати простими засобами, але за небезпеки для себе й інших їх слід утримувати. Хворих він поділяє на типи, і деякі з них, найбуйніші, все ж таки мають перебувати в суворіших умовах. Але якщо вони почнуть виявляти ознаки одужання, їх варто переводити до вільніших палат. Найближчі до одужання перебувають в умовах, майже порівнянних із звичайним санаторієм. Із засобів стримування Пінель замінює ланцюги іншими інструментами й допускає гамівну сорочку, ремені, коротку ізоляцію, іноді душ як засіб раптового впливу. Найважливіша умова тут у тому, що примус має бути тимчасовим, вмотивованим, контрольованим начальником, а не відданим на волю грубих служителів. У цій частині книги Пінель постійно показує, що «розум» не можна повернути однією проповіддю. Треба годувати, розділяти групи, давати роботу, регулювати враження, не пускати родичів (які часто й виявляються тригером проблеми), не давати священникові розпалювати марення, не дозволяти служницям мститися хворим (цим внутрішньолікарняним інтригам присвячено окремий розділ, і Пінель тут суворий монархіст, який вимагає тримати все під контролем і не давати місцевому персоналу надто багато свободи, інакше вони почнуть принижувати хворих; персоналу він схильний не довіряти), не змішувати меланхоліків із буйними тощо.
У п’ятій частині книги йдеться про ліки. Тут він дуже обережний. Фізіологія не пояснює психічних проблем, а застосування ліків тому теж дуже сумнівне й діє радше навпомацки. Основний метод Пінеля тут майже негативний. Перш ніж лікувати активно, треба зрозуміти, що природа робить сама, якщо їй не заважати. Він каже, що в багатьох випадках свідомо обмежувався простими засобами й дозволяв хворобі йти майже природним шляхом, щоб побачити, які «зберігальні» сили розвиває сам організм, якщо його не псувати кровопусканнями, голодом, холодними купаннями, ланцюгами та грубістю персоналу. Лікар має знати, коли досить режиму, харчування, ванн, прогулянок, праці та морального впливу; коли потрібні проносні, м’які напої, опій, хінін або інші засоби; а коли хвороба, можливо, вже вища за будь-які людські засоби. Головне не «ліки проти божевілля», а поєднання режиму, внутрішнього розпорядку, спостереження, класифікації хвороби. Ліки тут лише допоміжна сила, яку слід застосовувати обережно.
Тут він чітко виступає проти кровопускань і холодного душу (його приклад із душем — це звичайний душ), у більшості випадків Пінель навіть рекомендує теплі ванни. Цілий розділ він присвятив «звичці бити душевнохворих як нібито лікувальному засобу», щоб піддати цю думку критиці. Ну а далі він усе ж таки показує приклади, де і коли доречно застосовувати ліки. Головна ідея тут у тому, що лікувати треба вид і стадію хвороби, а не «божевілля взагалі». Пінель постійно б’є по лікарях, які говорять про божевілля загалом і призначають усім одне й те саме. Як загальний підсумок глави, медицина має рахувати свої успіхи й помилки. Пінель готує перехід до шостої частини книги, де говоритиме про таблиці, ймовірності, рецидиви та кількісні результати. Його дратують розповіді про «чудесні» зцілення без урахування невдач, тож серйозному лікареві потрібні реєстри, порівняння й цілі роки спостережень. У цьому розділі він наводить багато статистики, яку створював і збирав сам. Ось найпростіший приклад. За чотири роки без трьох місяців у лікарні Сальпетрієр було прийнято 1002 жінки: 176 за період від жерміналя до фруктидора X року, 208 у XI році, 262 у XII, 104 у XIII і 252 за останні дев’ять місяців 1805 року. Ці 1002 випадки розподілено за чотирма видами відчуженості: манія — 604, меланхолія — 220, деменція — 142, ідіотизм — 36. Серед меланхолічок 38 мали сильне прагнення до самогубства; серед жінок із деменцією 64 були доведені до цього стану старечим віком; ідіотизм у більшості випадків був вихідним, уродженим або раннім станом. Також він розділяє причини, що стали приводом до божевілля. Ось хоча б такий облік має вести кожна лікарня, щоб потім із цим матеріалом можна було працювати серйозніше й узагальнювати явища в масштабах цілих країн. Але крім такої фіксації він пропонує дивитися на різні відсоткові співвідношення, роблячи їх маркерами ефективності, ну і, звісно ж, найважливіше — відстежувати відсоток вилікуваних пацієнтів. Психіатрія має стати наукою фактів, а не наукою авторитетних тверджень, і чітко фіксувати свою ефективність, навіть якщо вона низька.
Сьома й остання частина йдеться про невиліковні випадки. Тут Пінель намагається визначити межі своєї реформи. Він уже показав, що багато хворих можна вилікувати за належного режиму; тепер він запитує: де починаються межі цього мистецтва? Які випадки справді безнадійні? І чи не створює сама погана медицина тих «невиліковних», яких потім виставляє як доказ безсилля лікування? По-перше, він намагається нікого не вважати невиліковним, окрім зовсім уже очевидних патологій. По-друге, він виступає проти методів френології та вимірювання черепів, щоб якось з’ясовувати психічний розвиток. Манія частіше виникає від моральних причин у зрілому віці; форма голови в маніяків часто звичайна. Лише в крайніх випадках ідіотизму малий об’єм, асиметрія, потовщення кісток і зменшена порожнина черепа можуть бути істотною фізичною умовою. Отже, загалом він стриманий оптиміст. Далі він перелічує одинадцять випадків, коли хвороба може зайти так глибоко, що вже нічим не зарадити. Перераховуючи все це, він неминуче починає вдаватися до моралізаторства, бо деякі з типажів були гіпертрофованими вадами. Наприкінці Пінель каже таке:
«Я аж ніяк не маю наміру вдаватися до сатири; мої міркування мають суто медичний характер і стосуються лише звичайного походження та способів лікування душевних недуг. Проте я не можу не зробити одного загального зауваження: тоді як усі інші науки досягли найбільшого поступу, дотримання принципів загальної моралі аж ніяк не є панівним прагненням нашого століття. Чи належить нам відродити філософські школи й учення, що здобули славу Давньої Греції? Чи, може, слід присвятити останні роки виховання юнацтва серйозному й глибокому вивченню «Життєписів славетних мужів» Плутарха? Яке б рішення не було ухвалене щодо цих важливих питань, неможливо заперечити за медициною тієї переваги, що вона потужно сприяє поверненню до здорової моралі. Вона досягає цього, відтворюючи історію лих, що постають із її забуття, і особливо — публікуючи низку окремих випадків під загальною назвою: «Історія розумового розладу»».