ECHAFAUD

Автор тексту: Friedrich Hohenstaufen
Написано в 2021 році

Версія російською мовою

Решту авторських статей можна прочитати тут

Цикл «Історія медицини: Античність»

• Перша частина (Перші школи).
• Друга частина (Догматизм і Скептицизм). 
• Третя частина (Епікуреїзм у медицині). 
• Четверта частина (Стоїцизм у медицині) – ви тут
• П’ята частина (Еклектизм і канон Галена).

Римська епоха була часом, коли «методична школа» користувалася своєю найбільшою популярністю (як і її фундамент – епікурейська філософія, але якщо філософія втратила вплив з початком періоду Імперії, то медицина зберігала вплив набагато довше); і, як ми бачили вище, «методисти» були головними конкурентами для «емпіричної школи». Ну а оскільки у філософському плані їхніми першоджерелами були епікурейська і скептична школи, тобто застосовували дві провідні філософські теорії того часу, то цілком природно, що філософська конкуренція з боку третьої найбільшої школи епохи, з боку стоїків, призвела до створення ще однієї школи в медицині – «пневматичної школи».

Пневматична школа

Як активний початок ця школа запропонувала замінити “суміші примітивних атомів” на більш тонку сутність нематеріального характеру – ”пневму», або дух. Саме від неї, або від невідповідності її душевних властивостей, на думку пневматиків, залежали хворобливий і здоровий стан людини. На такому загально-методологічному рівні ця школа була, напевно, найбільш метафізичною і далекою від матеріалізму (чи збіг, що саме у зв’язку зі стоїцизмом?). Щоправда, основи медичного поняття пневми заклали набагато раніше, це зробили ще Платон і Арістотель (а то й Гіппократ і його попередники), які описали способи, якими пневма вводиться в організм і в кровоносну систему. Навіть Ерасистрат з його послідовниками змусили пневму зіграти важливу роль в описі здоров’я і хвороб. Таким чином, теорія пневми не була чимось новим. У якомусь сенсі ця теорія вплинула навіть на Епікура (див. статтю про Ерасистрата), проте пізніше цей термін «застовпився» саме за стоїками.

За вченням пневматиків, окрім «духу» тілом керують ще чотири стандартні елементи (теплота, сухість, холод, вогкість). Теплота і сухість викликають гарячі хвороби, холод і вогкість – флегматичні, холод і сухість – меланхолію. Після смерті все висушується і робиться холодним. Пневматики також розробили власне вчення про пульс, описали багато його видів, і на його підставі ставили передбачення перебігу хвороби. Ця школа так само, як і «емпірики» або «методисти», звертала порівняно мало уваги на оперативне втручання і застосування фізичних ліків, але приділяла велике значення суто-умоглядним теоріям. Це чергова школа теоретичної медицини, на відміну від практично орієнтованих «догматиків». Але з огляду на те, що пневматична теорія (в більш «матеріальному» її розумінні) і теорія чотирьох станів були прийняті ще в класичній медицині часів Емпедокла, Платона, Арістотеля і Гіппократа – можна сказати, що стоїки виступали вельми «догматично», але тільки на суто-філософському, «умоглядному» рівні. Вони тільки брали найпопулярніші концепції з філософії минулого, і мало чим відрізнялися у своєму натурфілософському світогляді від Гіппократа і його сучасників. Як і личить любителям граматики, логіки та діалектики (тобто стоїкам, які прославилися в цій сфері навіть більше, ніж у сфері політики), лікарі «пневматики» вважали, що в медицині не обійтися без логіки. У питаннях же доктринального догматизму вони були не менш жорсткими, ніж епікурейці. Гален говорить нам, що пневматики воліли б зрадити свою країну, ніж відмовитися від своєї думки.

Беручи до уваги впливовість стоїчної філософії для цієї школи, та її принципову ворожнечу з «методистами», спершу варто було б нагадати про центральну фігуру філософського стоїцизму в час виникнення методичної школи. Її неформальним лідером у цей час був Посидоній з Апамеї (139-51 до н.е.). Цей знаменитий стоїк народився в Сирії, зовсім неподалік від «методичного центру» в Лаодікеї, і був ровесником Асклепіада з Віфінії. Ще замолоду вивчивши стоїцизм в Афінах, деякий час після цього він подорожував Середземномор’ям, відвідав Італію, Іспанію, Галію і Німеччину, де познайомився зі звичаями, знаннями і культурою місцевих народів. Кілька років Посидоній провів у Римі, де отримав доступ до вищих кіл римського суспільства. Потім він оселився на Родосі й відкрив там філософську школу. У 77 році до н. е. його лекції слухав Цицерон, а вже за посередництвом Цицерона з ним познайомився Гней Помпей, який відвідував Родос у 66 і 62 році до н. е. За відомим твердженням Страбона, Посидоній був «найбагаторазрозумілішим філософом нашого часу»; хоча найімовірніше, Страбон казав так лише тому, що Посидоній подорожував усім світом, а самого Страбона вкрай цікавила саме географія, в якій Посидоній був справді дуже гарний.

Щодо теми медицини ми маємо кілька (сумнівної належності) фрагментів, пов’язаних з ім’ям Посидонія. В одному з цих фрагментів він говорить, що «під час проходження їжі дихальне горло захищається надгортанником». В іншому місці йдеться про олександрійського лікаря Зопіра, який «під час лікування переломів і вправляння вивихів здебільшого слідував методам Гіппократа, про що засвідчив би нам Посидоній, який багато навчався в того ж самого лікаря». Лікар Аетій згадує Посидонія поряд з Архігеном як авторитета з душевних розладів: запаморочення різних видів, летаргії, каталепсії, ступору, меланхолії тощо, а лікар Орібасій каже, що «Діоскурід Факас і Посидоній навели багато подробиць у творі про напасть, що трапилася в Лівії за їхніх часів». Але навіть якщо всі ці уривки говорять про іншого Посидонія з таким самим ім’ям, нам однаково відомо, що наш філософ-стоїк багато чого запозичив із Платона й Арістотеля, а також був доволі забобонною людиною, яка зробила проблеми стоїчного «ворожіння» (мантики) більш важливими, ніж за ранніх часів. Тож наголос на містичну сторону і «душевні» захворювання цілком співвідноситься зі стоїчною філософією того часу.

Стоїчна філософія зосереджена на тому принципі, що весь всесвіт складається, фактично, з однієї речовини, яка називається пневма, або «дихання» вогню (чи, вірніше, повітря і вогню), що здатна трансформуватися, щоб створити все, що існує в природі, включно з людством. Це не зовсім та сама пневма, про яку говорили лікарі або Аристотель, але зрозуміло, що стоїчні лікарі, повертаючись до концепції пневми, використовували вже й нашарування стоїчної філософії. Чисто-стоїчна пневма, яка здебільшого гаряча і суха, може також генерувати в собі якості холоду і вологості, щоб продукувати всі чотири елементи (вогонь, повітря, вода і земля), з яких походить космос. Людське тіло, таким чином, також являє собою пневму, яка виражається на кількох рівнях: матеріальна або міцніша пневма, яка конкретизується в кістках, м’язах, життєво важливих органах і, фактично, в «чотирьох рідинах» (Гіппократ), породжених комбінацією чотирьох елементарних якостей; і духовна пневма, легша та розрідженіша (але фактично теж складається з «речовини», матерії), яка тече по всьому тілу й оживляє його, а також наділяє нас розумовими й емоційними здібностями. Строго кажучи, обидва види пневми вважаються матеріальними, тож не можна сказати, що духовна пневма – це прямо таки душа, у містичному сенсі слова; але що ближче стоїцизм підходив до часів Марка Аврелія (II ст. н.е.), то частіше цей містичний сенс починає проявлятися, і для самих медиків-пневматиків матеріальність пневми не важлива. Навпаки, вони якраз сильно акцентують на якійсь особливій «душевній» основі всіх захворювань, наполягаючи на психофізичному дуалізмі.

Як і у випадку з «методистами», школа виникла набагато пізніше, ніж філософія, що лежить в її основі. Найімовірніше, у неї були попередники, і мали бути лікарі, які за межами медицини керувалися стоїчним вченням. Але офіційним засновником «пневматичної школи» вважається Афіней Атталійський (бл. 20-80 н.е.). Ймовірно, він навчався у самого Посидонія, і в такому разі його традиційні датування життя необхідно буде змістити в минуле. Адже як каже Гален:

“Що стосується Афінея з Атталії, який заснував так званий пневматичний напрямок у медицині, то для нього природно говорити про сполучну причину хвороб, оскільки він слідує стоїчному вченню – адже він спілкувався з Посидонієм…”.

Він розробив власну дієтику (вчення про дієти, імовірно засноване на асктизмі), докладно описав вплив повітря, стану житла і навів приклади засобів для очищення води. Незважаючи на те, що пневматики віднесли більшість захворювань до пневми, вони, проте, звернули увагу і на «суміші елементів». Афіней також прийняв багато чого з доктрини перипатетиків, і розпізнав позитивні якості (poiotes) тваринного тіла. Конфігурації чотирьох елементів він також називав «природою людини». Поєднання тепла і вологи було, на їхню думку, найбільш підходящим для збереження здоров’я. Спека і сухість спричиняють гострі захворювання, холод і волога викликають флегматичні захворювання, холод і сухість викликають меланхолію. При наближенні смерті все сохне і стає холодним. Але навіть на його прикладі ми бачимо, що це вчення мало відрізняється від поглядів звичайного прихильника Гіппократа. Можливо тому стоїки-лікарі раніше не були помічені. Вони настільки мало виділяються з мейнстриму, що їх неможливо було побачити, як особливу школу. Афіней був наставником Теодора Атталійського, і, схоже, з великим успіхом практикував медицину в Римі. Писав він багато, оскільки двадцять четвертий том одного з творів Афінея цитується Галеном, а двадцять дев’ятий – Орібасієм. Однак до нас не дійшло нічого, крім заголовків (його головна праця – «Про засоби захисту») і деяких фрагментів, збережених Орібасієм.

Гален написав про нього такий відгук:

“Три типи” причин хвороби Афінея такі: перший складається зі сполучних (containing) причин, друга – з попередніх (preceding) причин, третя – з попередніх (antecedent) причин: це те, що вони називають усім зовнішнім по відношенню до тіла, що завдає йому шкоди і викликає в ньому хвороби.
Якщо те, що виробляється всередині організму, належить до класу причин, що спричиняють хворобу, тоді, хоча воно насправді не спричинило хворобу, воно називається попередньою (preceding) причиною. Зміни, що відбуваються в природній пневмі, спричиняються цими внутрішніми [тобто preceding] причинами разом із тими, що є зовнішніми [тобто antecedent], а в разі зволоження чи висушування, охолодження чи нагрівання тіла вони, як кажуть, є локальними (containing) причинами захворювань.

Послідовник Афінея Агафін ухилився від думок свого вчителя і створив «епісинтетичну (еклектика) школу». Кажуть, одного разу в нього стався напад марення, викликаний нестачею сну, від якого його позбавив власний учень Архіген, який наказав обробити його голову великою кількістю теплої олії. Гален часто цитує Агафіна, і згадує його як представника «школи пневматиків». Є також фрагменти, які приводять нас до думки, що ідеї Афінея Атталійського вплинули на деякі аспекти думки Сенеки; щоправда, це може бути і збігом, тому що джерела для теоретизування в них були одні й ті самі (окремий цікавий сюжет про близькість Сенеки до методичної школи – у наступному розділі).

Велике значення свого часу мав Архіген з Апамеї (70-130 н.е.), учень Агафіна, який жив у Римі в епоху правління імператора Траяна. До речі, місто Апамея було батьківщиною стоїка Посидонія, а Аталія (батьківщина Афінея і Теодора) була розташована в межах 150 км від Апамеї, і менш ніж 100 км від Лаодікеї. Усе це один регіон, у якому виникає два різні центри медицини. Архіген описав 18 видів пульсу, навів ознаки пошкодження голови, а також – багатьох інших хвороб. Він запропонував багато складних ліків, з яких особливо славилася hiera. Однак йому дорікають у тому, що він полюбляв вводити в науку нові та незрозумілі терміни (характерна риса філософів-стоїків), намагався надати медичним писанням діалектичної форми, що продукувало скоріше більше видимості, ніж реального лікування. Архіген опублікував трактат про пульс, до якого Гален написав «Коментар»; він, мабуть, містив низку дрібних і тонких відмінностей, багато з яких не існують у дійсності й були здебільшого результатом скоріше упереджених гіпотез, аніж фактичного спостереження; те саме зауваження можна застосувати до запропонованого ним лікування гарячок. Однак Архіген не тільки користувався значним ступенем суспільної довіри за свого життя, а й залишив після себе низку учнів, які протягом багатьох років зберігали почесне становище у своїй професії. Лікар Геродот, який був учнем Афінея або Агафіна, написав кілька медичних праць, що їх кілька разів цитували Гален та Орібасій.

Еклектична школа

Отже, ми бачили, що практично відразу після свого виникнення, ще за Агафіна, стоїчна школа медицини перетворилася на «еклектичну школу», хоча насправді різниця між ними мінімальна. Скоріше проявилося те, про що ви вже говорили вище – стоїцизм це і є спроба синтезу всього мейнстриму з натурфілософії, і застосовуючи його до медицини, могло здатися, що це повторення Платона, Арістотеля, Гіппократа або навіть когось давнішого. Одночасно з офіційними засновниками «пневматичної школи» жив також відомий учений Аретей із Каппадокії (бл. 60-130рр.). Його вважали найкращим «спостерігачем» у давнину, після самого Гіппократа. Майже кожну описувану ним хворобу він досліджував самостійно; кожне ускладнення наводиться із зазначенням приблизної частоти (спроба привнести статистику в медицину). Аретей добре показав вплив статури, атмосфери і клімату на хвороби. Опис кожної хвороби в нього починається зображенням будови відповідного органа (стандарт рівня Нового Часу). Лікування, яке застосовує Аретей, завжди просте і розумне; надають перевагу простим засобам у малих кількостях, скрізь вказують необхідний спосіб життя для хворого.

Аретей відомий насамперед своїми працями з психіатрії, ендокринології та інших галузей медицини: він першим звернув увагу на перехід меланхолії в манію, що розцінюється як перша в історії психіатрії вказівка на біполярний афективний розлад; він описав усі відомі тоді психічні хвороби, вкоренив у клініці термін «діабет», першим описав із клінічного погляду непритомність і целіакію, дав цінні вказівки на анатомію, фізіологію і клініку паралічу.

Але за своїм філософським світоглядом Аретей був стоїком-пневматиком, а впливають на його «пневму», як і в гуморальній теорії Гіппократа, кров, слиз, жовч і чорна жовч. Незважаючи на це, він іноді відхилявся від поглядів пневматиків, і це є причиною віднесення його до напряму еклектизму. Його еклектика проявлялася у змішуванні вчення пневматиків (чиста теорія) з ретельним вивченням анатомії, характерним для «догматиків» (чиста практика) і спостереженнями та експериментами, як у «емпіриків» (емпіричний підхід). Хвороби він класифікував згідно з методичною школою, і так само – віддавав перевагу лікуванню за допомогою «способу життя». Мабуть, це ще одна причина, чому більшість сучасних йому медиків-пневматиків рідко його цитували (зважаючи на численні наслідування головних ворогів школи). Аретей – єдиний пневматик, чиї праці дійшли до нашого часу, і описані самим автором від першої особи. Загалом, Аретей просто прийшов через стоїцизм до «загальногрецької класики», як це робили і самі стоїки в галузі чистої філософії, це еклектизм як він є. Але медиком він був при цьому першокласним, і за його спиною вже було понад 500 років розвитку медицини з часів Гіппократа.

Крім зближення з класичними догматиками, нам мало що відомо про думки цих лікарів, або їхні принципи. Ецій з Аміди часто цитує Архігена Апамейського, описуючи хвороби в стилі, близькому до Аретея; сучасник Галена Антілл наказує серію фізичних і дихальних вправ, спрямованих на зміцнення тонусу тіла і пневми, яку розуміють як дихання, так і як життєву енергію. Зі ще пізніших авторів, до «епісинтетиків» (так іноді називається еклектична школа) належав Леонід Александрійський (бл. 160-230 н.е.). Його твори здебільшого пов’язані з хірургією, а деякі фрагменти збереглися в Аеція і Павла Егіна, з чого ми можемо судити, що він був вправним практикуючим лікарем. Леонід слідом за Галеном виступав за оперативне видалення раку грудей, і рекомендував робити припікання, що стало стандартом на наступні 15 століть. Він представив перший докладний опис мастектомії, який включав перший опис втягування соска як клінічної ознаки раку грудей, і виступив за системну «детоксикацію тіла».

Проміжні підсумки. Коротка історія.

Отже, ми бачимо кілька великих етапів розвитку античної медицини. До появи творів Гіппократа (бл. 420-390 до н.е.) медицина греків була гранично традиційною, поступаючись навіть своїм аналогам з Єгипту або далекої Індії. «Теоретична» філософська медицина існувала вже в 520-470-х роках в особі піфагорійської школи і Емпедокла, і вона сильно вплинула на медичну філософію Платона і Аристотеля. Як окремий феноменальний виняток, деякі серйозні відкриття зробив Алкмеон Кротонський з піфагорійської школи. Але навіть після появи Гіппократа ситуація не стала набагато кращою, нехай тепер уже було зібрано всі досягнення минулого і створено приблизний метод для подальшого просування.

• Таким чином Перший етап розвитку медицини закінчився створенням якоїсь «узагальненої концепції», що склалася навколо особистості Гіппократа (а.к.а. “догматична школа“). Пневматична теорія «філософів» добре лягала на «гуморальну» теорію Гіппократа і доповнювалася типовими для всіх регіонів світу рекомендаціями з терапії. Емпіричні зрушення були запущені тільки Арістотелем, який створив «науку зоології» з аналізом розтину десятків різних тварин, і його учнем Теофрастом, який створив аналогічно «науку ботаніки». Медики, озброєні цими новими поглядами, оселилися в створену під впливом послідовників тих самих Арістотеля і Теофраста – «Олександрійську школу».
• Створення школи в Олександрії стало Другим етапом (290-240 до н.е.) розвитку медицини. Тут було зроблено багато відкриттів завдяки розтинам і дослідженню людських тіл. Була фактично створена «наука анатомії». Але її порівняно невелика практична корисність для лікарів-практиків призвела до того, що «догматична школа» не була широко застосовуваною, а в медицині взяв гору скептицизм щодо теоретичних побудов (“емпірична школа“).
• Третій етап (250 до н.е. – 50 н.е.) розвитку медицини полягав у повільному відродженні «догматичної школи». У цьому можна, за бажання, угледіти таку собі класичну форму діалектичної тріади. Але скептицизм «емпіричної школи» в його чистому вигляді був «філософською теорією», у якої були філософські конкуренти (а саме стоїки та епікурейці). Тож новий етап розвитку медицини полягав у тому, що лікарську науку заполонили «лікарі-практики» зі скептичних («емпірики») та епікурейських (“методична школа“) філософських напрямів. Їхня боротьба на філософському рівні була боротьбою скептицизму й догматизму, тож розвиток епікурейської медицини був своєрідним поверненням позицій догматиків, щоправда, поки що на рівні теоретичної медицини, а не повернення до пошуку сутності речей і активного вивчення анатомії. Домінування цих шкіл тривало до перших років н.е. аж до появи Римської Імперії, і вінцем запущеного процесу «догматизації» медицини стали стоїки, які створили свою “пневматичну школу“. Її було створено вже занадто пізно, щоб проіснувати довго як самостійний напрям. Як і сам стоїцизм був результатом еклектики всіх філософських шкіл (крім епікурейства), так само і «пневматики» швидко перетворилися на еклектичну школу.

Але всі еклектичні напрямки того часу групувалися навколо імен Піфагора, Платона й Аристотеля, які свого часу (IV ст. до н.е.) стали основою для «догматичної» школи. На цій основі, і тепер уже з урахуванням досягнень усіх інших шкіл, було створено останню школу, яку представляє знаменитий лікар Гален, що знаменує своїм приходом кінець Четвертого етапу розвитку античної медицини (50-215 н.е.) і перед силою якого потьмяніли всі три «філософські» медичні школи. Тільки після цього можна говорити про початок П’ятого етапу (215-1750 н.е.), що відтворює і доповнює теорію Галена (з обмеженим застосуванням вчень «трьох шкіл») доти, доки медицина не вийде вже на якісно новий рівень.